UVEITE

L’uvea è la tunica intermedia dell’occhio costituita dall’iride, dal corpo ciliare e dalla coroide, la membrana che si trova dietro. Tutte queste zone sono estremamente vascolarizzate. Quindi quando c’è un’infiammazione dell’uvea c’è una compartecipazione vascolare di notevole entità.

L’uveite, in senso stretto, è un’infiammazione dell’uvea. Tuttavia, questo termine oggi indica molte forme di infiammazione intraoculare, che coinvolgono anche la retina e i suoi vasi.

Classifichiamo le uveiti da un punto di vista didattico in:

- uveite anteriore, che colpisce la parte anteriore dell’occhio, quindi iride e corpi ciliari, dando iriti e iridocicliti;
- uveite intermedia, con un lieve interessamento del vitreo anteriore;
- uveite posteriore, può interessare la coroide ma anche la retina, con retinite, coroidite e vasculite;

- panuveite interessa tutta l’uvea.

In base al decorso distinte in acute, con esordio improvviso e durata limitata con durata inferiore a 3 mesi, e croniche, persistenti e molto più frequenti delle forme acute perché tendono a recidivare entro tre mesi dalla sospensione della terapia.

L’anamnesi è molto importante. Innanzitutto bisogna prendere in considerazione l’età del paziente. In un bambino, per esempio, le uveiti sono molto frequenti nei casi associati all’artrite reumatica giovanile; peculiari sono le alterazioni associate a tubercolosi, sifilide, AIDS (endemiche in Africa), toxoplasmosi, malattia da graffio di gatto. Ricordiamo inoltre le uveiti dovute all’esposizione ad agenti infettivi o farmaci, ma nella maggior parte dei casi la patogenesi è autoimmunitaria. Quindi, porgere particolare attenzione all’area geografica e all’anamnesi patologica remota generale. Inoltre andranno valutati igiene e tipo di alimentazione, anamnesi sessuale (sifilide e HIV), eventuale contatto con animali.

Uveite anteriore

L’uveite anteriore è distinta in acuta e cronica. La forma acuta è la più frequente e si manifesta con un esordio improvviso, dolore e in forma generalmente unilaterale. È responsabile del 75% dei casi, con esordio improvviso e durata inferiore ai 3 mesi. È caratterizzata da un’intensa fotofobia, dolore e da arrossamento, diverso però dal caratteristico arrossamento da infezione congiuntivale che

coinvolge la parte esterna dell’occhio; in tal caso l’infiammazione è pericheratica, con maggiore interessamento della cornea e minor coinvolgimento della congiuntiva (esattamente il contrario di quanto accado nelle congiuntiviti). Si osserva la cosiddetta iniezione ciliare. Tale sintomatologia è unilaterale e alcuni giorni prima il paziente può avvertire un lieve fastidio oculare. Il soggetto con uveite anteriore presenta miosi (restringimento della pupilla) e polvere endoteliale, cioè i precipitati si depositano nell’endotelio e si ha il fenomeno detto Tyndall positivo. In genere con la lampada a fessura, inviando una sorgente luminosa, non osserviamo tra la cornea e il cristallino nessuna sensazione luminosa. Nel caso dell’uveite, invece, in cui c’è una precipitazione di sostanza a livello della camera anteriore, si osserva la luce in questa zona. Si verifica anche una riduzione della PIO.

È importante procedere immediatamente con la terapia per evitare che le cellule infiammatorie depositatesi nella camera anteriore del bulbo oculare portino alla formazione di fibrina, fino alla degenerazione in ipopion, ossia all’accumulo di pus, una condizione che ha come complicanza la perforazione della cornea. Se invece si accumula sangue si ha una condizione nota come ipoema. Questa infiammazione fa sì che fra l’iride e il cristallino si crei una stretta aderenza che impedisce al cristallino stesso di dilatarsi adeguatamente, aggravando ulteriormente lo stato infiammatorio.

In genere, con la terapia antibiotica, cortisonica e midriatica si riesce a guarire in 5-6 settimane, con una prognosi eccellente dal punto di vista funzionale. In caso contrario si hanno delle complicanze, come le sinechie (aderenze) che portano alla precipitazione delle sostanze infiammatorie e ad una cataratta secondaria con diminuzione del liquido all’interno dell’occhio con conseguente glaucoma secondario.

L’uveite anteriore cronica è un’infiammazione recidivante entro 3 mesi dalla sospensione del trattamento, con esordio insidioso, può essere un’infiammazione sia granulomatosa che non granulomatosa e l’interessamento bilaterale simultaneo è più frequente risptto alla forma acuta.. Le cellule nell’umor acqueo e i precipitati sono molto più grandi (precipitati nummulari, ossia a forma di moneta) e si formano dei noduli a livello dell’iride con aspetto tipico e possibile evoluzione in cataratta secondaria. La prognosi è scarsa, l’infiammazione persiste più di 3 anni e in alcuni casi può durare anni, a causa della cronicità dell’affezione, dell’esordio ritardato e della terapia prolungata, la prognosi è scarsa con l’insorgenza di complicanze, quali la cataratta. Classico esempio è la cataratta complicata e l’uveite anteriore associata ad artrite giovanile. L’asportazione della cataratta viene seguita dall’inserimento del cristallino solo in un secondo momento onde evitare recidive.

Uveite posteriore
L’uveite posteriore in genere è caratterizzata da retiniti, coroiditi e vasculiti (micro e macroaneurismi). I sintomi variano a seconda della localizzazione del focolaio inferiore e della presenza della vitreite. I segni dipendono dalla porzione che è colpita:

- nella retinite si ha opacità retiniche biancastre;
- nella coroidite, un nodulo giallo rotondeggiante;
- nella vasculite retinica si ha un alone giallastro o grigio-biancastro irregolare che

circonda i vasi.

Il trattamento, in genere, consiste nell’individuare eventuali patologie associate. La terapia prevede l’utilizzo di diverse classi di farmaci. I farmaci utilizzati sono farmaci midriatici,

steroidei (topici, perioculari e sistemici), antimetaboliti, come il metotrexato e azotioprina, immunomodulatori come ciclosporina e tacrolimus, farmaci biologici basata su terapia anti- TNFα. Sono forme molto gravi da trattare immediatamente soprattutto nei bambini.

Uveite intermedia
L’uveite intermedia è quasi sempre rappresentata dalla vitreite, è una malattia insidiosa, cronica e recidivante. È in genere idiopatica o associata a malattie come la sarcoidosi, la sclerosi multipla o la malattia di Lyme. L’esordio è insidioso, con comparsa di visione offuscata spesso associata alle cosiddette miodesopsie (mosche volanti). Spesso i sintomi sono unilaterali ma la condizione è bilaterale e quindi bisogna fare un esame approfondito anche dell’occhio normale. Il vitreo alla lampada a fessura non è ben visibile. La risoluzione è quasi sempre spontanea, mentre se è associato a malattie sistemiche la prognosi è peggiore.
I segni sono ovviamente da ricondurre alla porzione di uvea che è colpita. L’uveite anteriore presenta un quadro che può andare da forme lievi e forme gravi, quando ad essere interessato è il segmento posteriore, sarà presente una placca fibrovascolare griogio-biancastra (snow-banking) e possibile neovascolarizzazione. A livello del corpo vitreo si nota la presenza di cellule del vitreo con associata condensazione.
Le vitreiti sono quasi sempre caratterizzate da edema maculare cistoide, con una notevole diminuzione dell’acuità visiva, oltre alle complicanze come il glaucoma e la cataratta.
In pochi pazienti il decorso è benigno con risoluzione spontanea. Nella maggior parte dei casi è grave e prolungata, con episodi di riacutizzazione che diventano sempre più gravi. Quando è associata a malattie sistemiche, il decorso è più variabile in base al tipo e alla gravità della malattia sottostante. Le principali complicanze sono edema maculare cistoide nel 30% dei casi, che determina una riduzione dell’acuità visiva, cataratta e glaucoma.
Il trattamento in genere è la terapia medica. In caso di mancata risposta si procede con la vitrectomia: con un sistema illuminante in fibra ottica e un sistema di rottura automatico (vitrectomo) si va all’interno dell’occhio e si individua l’infiammazione. Una linea di infusione che trasporta una soluzione fisiologica salina serve a sostituire il vitreo man mano che viene rimosso con gas fluoro di carbonio o silicone. Si può anche procedere con il laser o la crioterapia.
Le patologie sistemiche che danno luogo all’uveite sono: