CATARATTA SENILE

• La cataratta senile è una patologia tipica dell’invecchiamento. È tuttora la causa maggiore di ipovisione della popolazione adulta nei Paesi in via di sviluppo, mentre nei Paesi occidentali la causa maggiore di ipovisione è la maculopatia. Negli ultimi 20 anni l’incidenza di cataratta è aumentata anche nella popolazione giovane. È la

patologia oculare più frequente, si può dire che rappresenti quasi una regola nell’età avanzata. Secondo l’OMS costituisce la causa principale di cecità nel mondo. In Italia vengono operati ogni anno oltre 100.000 pazienti affetti da cataratta (si tratta dell’intervento chirurgico più effettuato perché la cataratta ha un effetto immediato sulla funzione visiva).

Ogni porzione del cristallino può diventare opaca e la storia naturale della malattia è variabile. Abbiamo una cataratta corticale se viene ad essere opacizzata la parte corticale, una cataratta nucleare che riguarda soprattutto il nucleo del cristallino, una cataratta corticonucleare, una cataratta parziale. Esistono tantissime opacità del cristallino. Quanto più l’opacità è posteriore tanto più il visus viene ad essere diminuito e naturalmente questo incide anche sull’errore refrattivo: per esempio la cataratta nucleare rende l’occhio miope (allora i pz, dopo una certa età, incominciano a vedere bene da

vicino mentre da lontano vedono male perché diventano miopi in quanto c’è questa cataratta nucleare...).

La storia naturale della malattia è variabile. Con l’età il cristallino aumenta di spessore a causa della produzione continua di fibre che causano indurimento e compressione del nucleo. Di conseguenza le proteine del nucleo si modificano e tendono ad aggregarsi prendendo una colorazione giallo-brunastra, modificandone la trasparenza e l’indice di refrazione.

I fattori di rischio principali sono:

Diabete;
Uso prolungato di corticosteroidi per via orale (sia nei bambini sia negli adulti che
fanno uso prolungato di cortisone; frequente anche il glaucoma da cortisone);
Fumo;
Raggi UV-B.
La chirurgia della cataratta ha lo scopo di migliorare la FUNZIONE VISIVA. E’ stato dimostrato che l’intervento di cataratta, migliorando la funzione visiva, ha effetti benefici sulla qualità della vita e sul benessere psicofisico. Il miglioramento della funzione visiva determina una migliore acuità visiva, miglioramento della capacità di lettura e di svolgere lavori per vicino, migliorata abilità nello svolgere le attività della vita quotidiana, migliori performance lavorative, minore rischio di cadute, miglioramento del tono dell’umore e del benessere psico-sociale.
La diagnosi si effettua con l’anamnesi, ricerca di fattori di rischio e malattie associate, comparsa ed evoluzione dei disturbi visivi, riduzione dell’Acutezza Visiva, Scotomi positivi (zone nelle quali il pz non riesce a vedere bene), Diplopia monoculare (presente in alcuni casi; si verifica perché i raggi che giungono alla retina incontrano delle opacità a livello del cristallino), Miopia d’indice (differente dalla miopia da rifrazione, che porta ad allungamento dell’occhio. La miopia d’indice è per esempio quella della cataratta o del cheratocono, cioè è dovuta ad un’anomalia di trasparenza dal cristallino o ad un’anomalia della cornea). Meno frequentemente si ha una sensazione di abbagliamento (soprattutto se è una cataratta della parte posteriore: allora nelle condizioni di luce intensa, in cui c’è miosi, la luce arriva in prossimità dell’alterazione di trasparenza del cristallino e quindi il soggetto vede male), disturbi del senso cromatico.
La visita oculistica pre-operatoria consiste nella Best corrected visual acuity, Valutazione delle risposte pupillari (presenza di riflessi pupillari), Cornea (vedere se l’endotelio funziona bene) e segmento anteriore (cornea, camera anteriore, cristallino), Tono oculare e pressione dell’occhio (spesso soggetti con cataratta possono avere ipertensione oculare), Fondo oculare (tuttavia alcune volte la cataratta è talmente avanzata che il fondo oculare è inesplorabile, allora in questi casi conviene fare esami più specifici come l’ecografia), Esame degli annessi, BIOMETRIA.
Fatti questi esami bisogna vedere come correggere il difetto. Ai tempi degli egizi si infilava un ago e si buttava il cristallino giù; 30-35 anni fa si asportava in toto il cristallino, cioè si

apriva a 180° la cornea e con la criopessia si prendeva il cristallino e piano piano lo si faceva uscire fuori e poi si chiudeva. Per correggere questo si mettevano ovviamente degli occhiali, con una lente estremamente spessa (elevata diottria). Negli ultimi 30 anni sono state adottate nuove strategie. Con il tempo si è passato all’inserimento di un cristallino artificiale. Il cristallino viene sostituito da una lente intraoculare (IOL) il cui potere viene calcolato attraverso la biometria.

La biometria permette il calcolo della correzione post-operatoria desiderata analizzando i parametri della cheratometria e della lunghezza assiale dell’occhio.

La lente intraoculare è costituita dall’OTTICA (elemento refrattivo centrale, è come una lente a contatto) e dalle APTICHE, che sono in contatto con le strutture oculari e ne permettono il centraggio all’interno dell’occhio. Le tipologie di IOL sono numerose e in continua evoluzione:

IOL rigide;
IOL pieghevoli;
In PMMA, silicone, acriliche, hydrogel.

Le tecniche sono cambiate. In passato si faceva l’extra-capsulare cioè si faceva un buco sulla parte anteriore del cristallino, poi se ne faceva uscire tutto il nucleo e rimaneva la capsula posteriore, si puliva intorno e poi si metteva sulla capsula posteriore il cristallino artificiale. Adesso invece si effettua la facoemulsificazione del cristallino (quindi non esiste il laser per la cataratta!). In uno spazio chiuso, che si sta sempre più riducendo (prima era 5 mm, poi 4 mm, poi 3 mm, adesso siamo a 2,8 mm di apertura), stesso all’interno si mangia il cristallino e poi si mette il cristallino artificiale. Questo in un primo tempo era rigido, poi è diventato al silicone, adesso invece esistono le cosiddette lenti pieghevoli: cioè si piegano e si mettono in questo piccolo spazio. Esistono anche degli iniettori che hanno già la lente dentro.

L’intervento di cataratta viene eseguito nella maggior parte dei casi in ANESTESIA TOPICA (solo con le gocce) e LOCALE (retro bulbare, peribulbare). Nei soggetti più tranquilli si può fare l’anestesia topica, chi vuole stare invece più tranquillo fa la peribulbare. Vi si può associare anche SEDAZIONE (aumenta il rischio di complicanze respiratorie). L’anestesia generale è riservata solo per specifici casi.

Gli interventi in genere durano 15-20 minuti, qualcuno addirittura li fa in 8-10 minuti.

INTERVENTO CHIRURGICO

1. Primafase:asportazionedellacataratta 2. Secondafase:inserimentodellaIOL

ASPORTAZIONE DELLA CATARATTA

Negli anni ’80 la tecnica più utilizzata era la ECCE (ExtraCapsular Cataract Extraction): attraverso un’incisione limbare relativamente ampia veniva eseguita una capsulotomia aspirando il nucleo e lasciando intatta la capsula posteriore.

Frequente astigmatismo post-operatorio!

ASPORTAZIONE DELLA CATARATTA
La tecnica chirurgica di elezione negli ultimi 15 anni è la FACOEMULSIFICAZIONE

• Incisione limbare più piccola rispetto alla ECCE (e dunque meno astigmatismo post-operatorio)

Tempi inferiori per la riparazione della ferita chirurgica
Necessità di apparecchiature chirurgiche sempre più complesse e costose (facoemulsificatori) che comportano una spesa insostenibile per il sistema sanitario.

La facoemulsificazione è una tecnica chirurgica usata per effettuare l'intervento di estrazione di cataratta.

Lo strumento che viene utilizzato per questo tipo di intervento è il facoemulsificatore. Questa macchina produce ultrasuoni ad altissima frequenza che vengono convogliati in una sonda con una punta di diametro variabile tra 2.5 e 1.8 millimetri. Le vibrazioni della punta della sonda, inserita attraverso un piccolo taglio nella camera anteriore dell'occhio, provocano la frantumazione del nucleo catarattoso. Un sistema automatico di irrigazione ed aspirazione continua fa sì che il cristallino frantumato venga aspirato dalla suddetta sonda. I frammenti meno duri (parti corticali della lente) vengono aspirati con un'altra sonda di irrigazione/aspirazione.

Al posto del cristallino catarattoso asportato viene inserita una lente intraoculare di solito pieghevole per non allargare ulteriormente il taglio di entrata. A seconda delle dimensioni del taglio si può anche non mettere un punto di sutura.

Grazie a questa tecnica, sviluppatasi molto negli ultimi venti anni al punto da diventare usata nei paesi occidentali, l'intervento di cataratta è più sicuro e necessita di minor tempo di riabilitazione post chirurgica.

la più

Adesso esistono dei cristallini artificiali tonici che correggono anche l’astigmatismo. Ad esempio se il soggetto ha un astigmatismo di 1.5 diottrie si calcola quanto deve essere il potere del cristallino, dopo di che si mette un cristallino artificiale tonico che corregge anche l’astigmatismo. Esistono anche dei cristallini artificiali multifocali. Con i cristallini tonici e multifocali il soggetto riesce poi a vedere bene sia da lontano che da vicino. Il costo dei cristallini artificiali varia dai 150€ agli 800€ per un cristallino artificiale tonico, quindi una struttura ospedaliera non può reggere un costo del genere.

COMPLICANZE
Pre-operatorie
Sono estremamente rare e sono prevalentemente legate all’anestesia con iniezioni:

Perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare
Danno al nervo ottico
Emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare
Danno ai muscoli extraoculari
Intra-operatorie
Rare

Rottura della capsula posteriore
Emorragia intraoperatoria
Perdita di vitreo e/o ablazione di una parte di esso
Migrazione posteriore di frammenti di cristallino
Distacco della retina
Incorretto posizionamento del cristallino artificiale
Post-operatorie

Endoftalmite
Edema retinico
Emorragia retinica
Glaucoma
Cheratopatia
Prolasso irideo
ENDOFTALMITEcomplicanza devastante della chirurgia della cataratta, con pessima prognosi funzionale.

• Incidenza 0,15%

Causata nel 90% da batteri Gram+
La prevenzione (trattamento preoperatorio delle infezioni e profilassi antibiotica) ha ulteriormente contribuito a ridurne l’incidenza
Si presenta precocemente con dolore e calo del visus
Chemosi, iperemia e secrezione purulenta
Haze corneale, ipopion
Vitreite

Si fa il taglietto di 2,8mm, si fanno 4 quadranti, si spacca il cristallino e si asporta. Il chirurgo deve usare le 2 mani e anche i 2 piedi: sulla mano destra ha il facoemulsificatore, sulla mano sinistra ha un bastone, sul piede dx ha il facoemulsificatore (che va avanti e indietro a seconda della potenza usata) e a sinistra c’è il pedale del microscopio. Il cristallino artificiale si mette tra la capsula anteriore e quella posteriore del cristallino, cioè giusto in mezzo. Alcune volte si sutura con dei punti, altre volte non c’è nemmeno bisogno di suturare perché si fa un’idrosutura (

Il cristallino viene posto nella camera anteriore per correggere le miopie e le ipermetropie gravi.