DACRIOCISTITE

È un’infiammazione del sacco lacrimale, dovuta sia a lesioni o alterazioni del punticino lacrimale, lesioni del canalicolo, infezioni del sacco lacrimale. Tra il fenomeno ostruttivo e il fenomeno infettivo si crea un circolo vizioso che tende ad autoalimentare il problema. L’ostruzione in qualsiasi punto di questa via crea un’infezione perché le lacrime che si formano non vengono drenate, il pz ha epifora, cioè lacrimazione per fuoriuscita delle lacrime dal bordo palpebrale, le lacrime si infettano e quindi abbiamo congiuntiviti e così via... Possiamo avere infezione al punticino lacrimale: vi sono soggetti che hanno un punticino lacrimale molto stretto o che addirittura non ce l’hanno, hanno l’atresia del punticino lacrimale (condizione abbastanza rara, è un fatto congenito), altre volte invece, soprattutto soggetti anziani hanno un punticino molto stretto o addirittura ricoperto da una membrana, le lacrime in questi casi non riescono a raggiungere le coane non perché ci sia un’ostruzione ma perché il punticino è stretto. In questi casi con uno specillo noi andiamo nel punticino lacrimale in anestesia topica e poi iniettiamo una soluzione antibiotica, in questa maniera apriamo il punticino lacrimale, il soggetto ingoia il liquido che abbiamo iniettato e questo vuol dire che la via è completamente aperta.

Cosa si fa quando c’è un’atresia o un’ostruzione del puntino lacrimale? Se c’è un’agenesia bisogna fare proprio una plastica del punticino lacrimale. Se esiste una parziale ostruzione si apre un po’ il punticino lacrimale al microscopio e si mettono dei punctal plugs, cioè dei piccoli stent in silicone che mantengono aperto il punticino lacrimale e che rimangono in situ. Alcune volte si hanno dei buoni risultati. Quando abbiamo invece un’ostruzione del canalicolo o un’ostruzione molto più bassa, cioè a livello del canalicolo comune, iniettiamo

L’apparato lacrimale può ritenersi costituito da tre sistemi: un sistema secretore, ovvero le ghiandole lacrimali principali e quelle

accessorie, l’apparato distribuzione e l’apparato di escrezione, costituito dalle vie di deflusso. Vi è un punticino lacrimale inferiore, uno superiore, un canalicolo superiore ed uno inferiore, l’85% delle lacrime che si formano vanno a finire nel punticino lacrimale inferiore, solo il 15% in quello superiore; i canalicoli si uniscono poi nel sacco lacrimale, poi c’è un canalicolo comune che va

di soluzione fisiologica o acqua, a un certo punto ritornano indietro o dall’altro lato o da sopra e questo vuol dire che abbiamo un’ostruzione e abbiamo un processo di dacriocistite. Esistono forme di dacriocistite congenita e forme acquisite. Le cause di quella congenita sono:

• -  cause mal formative isolate;

• -  sindromiche, come displasie ectodermiche, disostosi cranio facciale;

• -  stenosi/ostruzioni alte;

• -  imperforazione della valvola di Hasner.
  La dacriocistite è l’infiammazione del sacco lacrimale dovuta ad ostruzione. Può essere congenita, accade spesso che i bambini nascono con la dacriocistite cosiddetta “del neonato” perché per ragioni malformative, per ragioni sindromiche (alcune disostosi o displasie) ma soprattutto per stenosi o ostruzioni alte oppure perché la valvola di Hasner non si è aperta alla nascita. Quindi poiché in queste condizioni abbiamo un ristagno delle lacrime, questi soggetti hanno congiuntiviti ripetute, grossa epifora, cioè abbondante lacrimazione, infiammazioni notevoli e possiamo arrivare fino a tumefazioni importanti, quindi con interessamento dei tessuti molli e dell’orbita.
  I principali segni sono epifora, secrezione, tumefazione in regione del sacco lacrimale e successivo interessamento dei tessuti molli dell’orbita. L’esame clinico si effettua mediante ispezione, che permette di escludere malattie palpebrali, digitopressione del sacco e test funzionali come il Dye test di Jones.
  Nelle forme congenite, molto presente è l’ostruzione del dotto nasolacrimale. Alla nascita il 50% dei bambini presentano la mancata perforazione della valvola di Hasner, ma solo in piccole percentuali persiste l’ostruzione oltre i 12 mesi d’età. La terapia, in questo caso, consiste nella somministrazione di antibiotici e massaggio del sacco. In caso di fallimento si procede al sondaggio del vie lacrimali.
  La diagnosi si fa premendo sul sacco lacrimale, se esce pus c’è infiammazione, oppure col dry test di Jones e si vede se arriva la colorazione che noi facciamo nell’occhio. Il 50% dei bambini alla nascita presenta mancata perforazione del punticino lacrimale, in genere sono rari quelli che continuano a presentarla dopo i 12 mesi. Nei casi in cui persista la mancata perforazione del punticino lacrimale, si somministra collirio antibiotico solo se c’è secrezione abbondante, magari 1 goccia 2 volte al giorno (cambiando antibiotico) e poi quello che è importante è il massaggio del sacco lacrimale: il sacco lacrimale va premuto e spostato in basso. In un buon 80% dei casi facendo questa semplice manovra si sblocca la situazione, se però dopo i 12 mesi la situazione è ancora uguale bisogna fare un piccolo intervento che si chiama “sondaggio delle vie lacrimali”. Quest’intervento è a cielo chiuso, si passa nel tubicino lacrimale superiore e in quello inferire soprattutto uno specillo che si inietta fino al sacco lacrimale. Fatto questo si va poi fino alla valvola di Hasner, si sente una certa resistenza, si deve fare un piccolo movimento e dopodiché si fa la controprova, cioè si inietta una soluzione antibiotica possibilmente di colore giallo, a questo punto si dice all’anestesista di svegliare un po’ il bambino, il bambino ingoia e questo vuol dire che si è avuta la disostruzione del canalicolo lacrimale. Il sondaggio delle vie lacrimali fatto a 1 anno, 1 anno e mezzo ha una percentuale di successo del 98-99%.

Se il bambino ha 2 anni, 2 anni e mezzo l’intervento va fatto in anestesia generale con una dacriocisti intubazione, cioè sempre per via endoscopica si passa prima dal di sopra e poi dal di sotto un tubicino di silicone, si va alla coana nasale, si tirano questi tubicini e si legano direttamente, in questa maniera rimane aperta la via lacrimale e così dopo 3 mesi circa si va al punticino, lo si tira e si taglia.

Cosa succede se invece la dacriocistite colpisce un soggetto adulto? La dacriocistite dell’adulto è abbastanza frequente nelle zone rurali per ragioni infiammatorie. Le cause possono essere infettive, infiammatorie, neoplastiche, traumi. Qualunque sia la causa, la dacriocistite è una notevole seccatura perché provoca epifora, congiuntiviti e infezioni ricorrenti, tumefazioni, fino alle secrezioni purulente. Quando andiamo ad iniettare nelle vie lacrimali con una siringa del liquido questo ritorna indietro e fuoriesce insieme anche a pus. La dacriocistite nell’adulto può creare delle grosse infiammazioni fino al flemmone del sacco lacrimale con pericolo di infezione dell’occhio o delle parti molli dell’occhio.

Nelle forme acquisite dell’adulto, si verifica dacriocistite per cause di natura infettiva, infiammatoria, neoplastica, traumatica e meccanica. La dacriocistite dell’adulto si presenta con anamnesi positiva per infezioni ricorrenti delle vie lacrimali, lacrimazione, tumefazione, secrezione purulenta alla digitopressione e/o spontanea, vie lacrimali non pervie al sondaggio. In alcuni casi si può avere la formazione di un flemmone con la genesi di una fistola cutanea.

Per quanto riguarda la terapia, si somministrano antibiotici e in caso di infezioni ricorrenti si effettua l’intervento chirurgico. La DCR o dacriocistorinostomia prevede un’incisione al lato del naso e si crea una nuova comunicazione tra sacco lacrimale e fosse nasali.

La terapia ovviamente comprende antibiotici, che hanno un’influenza esclusivamente sull’infezione, nessuna sul problema dell’epifora e allora in questi casi si fa un intervento chirurgico. L’intervento è la dacriocistorinostomia, cioè attraverso un’incisione sulla parte alta del naso, si crea una nuova comunicazione fra il sacco lacrimale e le fosse nasali. Si apre il sacco lacrimale, lo si divide in due parti e lo si lega alla mucosa, in questo modo le lacrime trovano un’altra via d’uscita e vanno a finire nelle coane nasali. Poiché tra il sacco lacrimale e la mucosa c’è l’osso etmoidale, questo si apre con le pinze di Citelli, si rompe l’osso in modo da creare una nuova via. Si lascia anche qua un tubicino. Percentuale di successo 90-95%.