IL GLAUCOMA

Il glaucoma è una malattia sociale, frequente soprattutto dopo i 40 anni. A partire da questa età in tutti in i soggetti dovrebbe essere controllata la pressione oculare perché il glaucoma è una malattia progressiva, invalidante e se non è curata porta progressivamente a cecità.

Il glaucoma è una malattia degenerativa della testa del nervo ottico, generalmente secondaria ad aumento della pressione intraoculare, caratterizzata da escavazione della papilla ottica con atrofia delle fibre nervose e difetti caratteristici del campo visivo.

C’è un danno del nervo ottico con difetti del campo visivo. I meccanismi patogenetici non sempre sono legati ad un aumento della pressione oculare: cioè esistono i borderline ocular hypertension o i low intraocular pressure, i glaucomi a bassa pressione. Quindi ci sono numerosissimi quadri sintomatologici: per via del danno sulle fibre papillari del nervo ottico il paziente non riesce a vedere più sui lati (viene alterata la visione periferica) ed è come se vedesse attraverso un canale (visione a tunnel).

La pressione oculare è dovuta al contenuto del bulbo oculare, all’elasticità della parete sclerale, all’idrodinamica oculare. La pressione infatti mantiene appropriate le dimensioni e la forma del bulbo oculare, previene alterazioni dei tessuti perivascolari e soprattutto mantiene un trofismo e una trasparenza di tutti i tessuti oculari.

L’umor acqueo è formato a livello dei processi ciliari, mediante un processo di ultrafiltrazione capillare viene rilasciato sia in camera posteriore (attraverso il foro pupillare) sia in camera anteriore (sia attraverso una via uveo-sclerale sia attraverso un sistema trabecolare). La struttura che contiene i processi ciliari, il sistema trabecolare, tutta questa zona fra la cornea e la radice dell'iride, si chiama angolo camerulare ed è la zona dove avviene il processo di ultrafiltrazione. Attraverso questa fenestratura dei vasi abbiamo il processo di ultrafiltrazione, il tutto viene mantenuto attraverso la pressione idrostatica. Questo processo serve per nutrire il cristallino, per nutrire la camera anteriore e mantenerla beante, per arrivare sulla cornea. Il deflusso si ha sia attraverso il trabecolato sia attraverso il sistema uveo-sclerale.

Se noi abbiamo un ostacolo a questo processo di riassorbimento o abbiamo una iperproduzione di umor acqueo vediamo un aumento della pressione intraoculare. In caso di ipertensione oculare dobbiamo misurare la pressione dell’occhio attraverso la lampada a fessura e il tonometro ad applanazione. Col tonometro ad applanazione la misurazione della pressione oculare viene fatta toccando la superficie oculare con lo strumento. Previa instillazione di un anestetico locale e di fluoresceina, una parte del tonometro viene portata in avanti nel globo oculare fino a toccare l’apice della cornea. Vengono fuori 2 semicerchi che devono essere tenuti a contatto; quando sono tenuti a contatto perfettamente si legge su una scala graduata il valore della pressione.

Il termine “glaucoma” definisce genericamente molti stati di malattia:

(perché distrutte dal processo glaucomatoso) aumenta l’escavazione (quindi l’aumentata escavazione del nervo ottico è un segno del glaucoma!). C’è un rapporto cup/disk (cioè disco e escavazione) maggiore, segno del danno apoptotico all’interno delle fibre e delle cellule ganglionari. Quando c’è un aumento dell’escavazione parte delle cellule sono state perse, quindi già c’è un danno di notevole entità.

C’è una notevole differenza tra la papilla ottica normale e la papilla ottica glaucomatosa.

Nel glaucoma abbiamo un danno del campo visivo, per cui il soggetto può avere anche un’acuità visiva centrale perfetta (vede benissimo) però ha un campo visivo completamente ristretto perché c’è una capacità visiva spaziale nettamente alterata. Il campo visivo è la porzione di spazio che noi vediamo quando uno o entrambi gli occhi guardano un punto fisso, un soggetto normale ha un’apertura in alto di 60° e in basso di 65°. L’esame del CV saggia lo stato funzionale e quindi la presenza o meno di una normale sensibilità retinica. Il glaucoma produce delle alterazioni caratteristiche ma non patognomoniche del campo visivo.

La perimetria è l’esame del campo visivo, è lo studio topografico della sensibilità luminosa e quindi permette di evidenziare zone che presentano un deficit di tale sensibilità. Il soggetto è posto davanti ad un apparecchio, si chiude un occhio, dopo di che arrivano impulsi da varie parti, quando il pz vede l’impulso preme un pulsantino e la macchina crea una mappa del campo visivo.

Il campo visivo ci fa vedere la proiezione del nervo ottico, vedete la parte cieca dove non c’è visione; l’esame evidenzia tutte le soglie di sensibilità e ci dice anche i falsi positivi e i falsi negativi. In genere c’è una diminuzione di tutta la sensibilità del campo visivo, instabilità e scotomi. Quando il glaucoma non si è fermato vi è una progressione del danno; si ha la perdita di zone di sensibilità luminosa (dati scuri all’esame del campo visivo), vi sono zone di sensibilità medie (dati grigi) e zone di sensibilità visibili (zone bianche). La situazione progressivamente va avanti fino a conservare delle zone di sensibilità solo in alcuni punti.

Queste alterazioni sono visibili solo quando un certo numero di assoni ha cessato di funzionare e quindi inizia tutta la corsa per cercare di ridurre il danno. C’è chi dà terapie anche con pressioni di 20-21mmHg e c’è chi invece cerca di capire se il soggetto può

sviluppare un glaucoma. In linea generale, un soggetto con una pressione di 20 mmHg può presentare un nervo ottico normale (il nervo ottico diventa molto escavato solo quando la situazione è avanti) ed un campo visivo non alterato (il campo visivo diventa alterato solo quando il 30% delle cellule ganglionari sono alterate); allora fate l’esame OCT delle fibre del nervo ottico o l’HRT, cioè una registrazione elettrofisiologica delle cellule ganglionari specifiche di un punto, che fanno vedere se il soggetto ha la predisposizione per il glaucoma. Se esistono indicazioni si dà la terapia, altrimenti si aspetta per vedere come evolve la situazione.

Abbiamo un glaucoma congenito, un glaucoma infantile (2 anni), una glaucoma giovanile, un glaucoma dell’adulto, che insorge dopo i 35 anni. Il glaucoma è sicuramente una malattia multifattoriale però sicuramente ha anche una familiarità, quindi chi in famiglia ha parenti con glaucoma deve essere sottoposto a programmi di screening.

La classificazione del glaucoma è una classificazione di tipo periscopico: cioè, dopo avere fatto la perimetria e tutti gli accertamenti, si mette una lente di Goldman sopra l’occhio e si vede l’angolo camerulare. Esistono glaucomi ad angolo aperto in cui si riscontrano tutte e le strutture angolari. In questo caso si verifica un aumento della IOP senza alterazione delle strutture di drenaggio dell’umor acqueo. Nel glaucoma ad angolo chiuso vi è un blocco fisico al deflusso. Queste forme sono dovute a cause differenti e vengono trattate in maniera differente. Si va a vedere l’angolo irido-corneale e si va a vedere se è aperto o chiuso. Quando l’angolo è più stretto, il liquido che si forma all’interno dell’occhio non trova una perfetta via di uscita e questo può causare un glaucoma acuto, poiché è talmente piccolo lo spazio che il liquido che c’è all’interno non trova una via di uscita e questo crea ipertensione oculare.

Il glaucoma congenito in genere si manifesta alla nascita, può essere primario o legato ad altre anomalie; è molto raro e presenta un certo tasso di familiarità. Il glaucoma primario è dovuto ad un difetto di sviluppo dell’angolo che viene ad essere chiuso perché c’è la persistenza di tessuto mesodermico.

Il glaucoma dell’adulto è quasi sempre bilaterale e ad angolo aperto, il soggetto di solito non ha nessun fastidio, nessuna sintomatologia. La diagnosi viene fatta in maniera casuale durante una visita oculistica di screening e la malattia viene riscontrata generalmente quando i difetti sono già avanzati. In alcuni casi il pz avverte la presenza del difetto quando fa una manovra con la macchina e non riesce a vedere bene o quando va in autostrada e la sua visione periferica non è più la stessa. È una malattia silenziosissima, asintomatica fino allo stadio pre-terminale.

La prevalenza aumenta con l’età (>40a prevalenza 4 –10 volte maggiore). Il glaucoma porta a cecità nel 15% dei casi; questa cecità per abiotrofia è irreversibile ed insensibile a qualsiasi tipo di terapia. Esiste anche una predisposizione genetica: sono stati evidenziati dei loci sul braccio corto del cromosoma 16 che codificano per una particolare proteina strutturale evidenziata a livello della testa del nervo ottico. In alcuni casi questa proteina è mutata.

Nel glaucoma ad angolo chiuso abbiamo un vero e proprio blocco al deflusso dell’umor acqueo e quindi un aumento improvviso della pressione oculare. I soggetti molto ipermetropi, con camera anteriore molto più bassa, hanno un ostacolo al deflusso dell’umor acqueo, aumenta la pressione nella camera posteriore, la radice dell’iride si arcua sempre di più, si ha un restringimento dell’angolo e quindi abbiamo una sintomatologia con dolore improvviso lancinante, pressione oculare elevatissima, edema della cornea, iperemia, midriasi e il soggetto non vede più. Si ha un brusco calo del visus, dolore, nausea, vomito. Questa è una delle pochissime urgenze dell’oculistica perché in questi casi va fatta una terapia immediata mirante a ridurre la pressione oculare con degli inibitori dell’anidrasi carbonica. Fatto questo l’unica terapia efficace- a parte quella chirurgica- è l’iridotomia laser: Con un particolare laser si fa un buco nell’iride in modo che il liquido trova subito un’altra via di uscita.

GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO

 

Nel glaucoma ad angolo aperto si ha midriasi, diminuzione della camera anteriore, iperemia, dolore, nausea, vomito ecc. Vi è differenza tra glaucoma acuto e glaucoma cronico semplice. In caso di attacco acuto di glaucoma c’è atrofia dei settori dell’iride (si formano zone bianche).

ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA

L’Intervento di iridectomia, l’iride viene tagliata e la pupilla rimane in media-midriasi.

La terapia è medica, para-chirurgica, chirurgica o- nei casi di glaucoma scompensati- si effettua una distruzione dei corpi ciliari (serve solo per diminuire il dolore). La terapia medica prevede la somministrazione di farmaci per via sistemica o ad uso topico. I farmaci attualmente disponibili per il glaucoma agiscono prevalentemente sulla IOP riducendo la produzione di umor acqueo e aumentandone il deflusso. Alcuni di questi farmaci danno iperpigmentazione, altri fanno crescere le ciglia (infatti si è pensato testare la loro efficacia nel trattamento dell’alopecia).

TERAPIA TOPICA


β-Bloccanti:


 

Colinomimetici:

• Pilocarpina

• Carbacolo

Farmaci Adrenergici ad azione α2 agonisti:

• ↑ Eff. Allergici • congiuntiviti.

• Clonidina.

• Apraclonidina.

• Brimonidina (Azione neuroprotettiva).

Inibitori Anidrasi Carbonica:

• Acetazolamide • Dorzolamide

Analoghi delle Prostaglandine:



• Cambiamento colore irideo (15% dei pz.) • Congiuntiviti

 

• Latanoprost 0,005%

• Bimatroprost 0,03%

La terapia di prima scelta ideale per il glaucoma dovrebbe:  Ridurre efficacemente la IOP;
 Essere semplice da utilizzarsi (Compliance);
 Essere privo di effetti collaterali oculari e sistemici;  Garantire la Neuroprotezione.

Attualmente nessun farmaco in commercio soddisfa pienamente i requisiti di farmaco ideale, anche se alcuni farmaci più recenti sembrano soddisfare la maggior parte di questi criteri.

L’intervento chirurgico nel glaucoma congenito è la goniotomia: c’è una persistenza del tessuto mesodermico, si va con un bisturi e si taglia. Nel glaucoma acuto si fa la terapia medica, l’iridotomia laser o l’iridectomia chirurgica. Nel glaucoma ad angolo aperto si dà la terapia medica, ma la pressione oculare continua ad essere elevata, a dare danni del campo visivo (che progrediscono), c’è un aumento dell’escavazione. Nonostante la terapia medica la malattia va avanti, allora si può provvedere ad una terapia parachirurgica o ad una terapia chirurgica. La terapia parachirurgica ricorre al laser e agli interventi ditrabeculoplastica: si mandano degli spot particolari nell’angolo camerulare. Questi spot allargano le maglie del trabecolato dove passa l’umor acqueo e in questa maniera il liquido all’interno dell’occhio circola meglio: circolando meglio la pressione dell’occhio si abbassa. Rifate il campo visivo e notate che la situazione si è stabilizzata. Se la situazione non si stabilizza va fatto l’intervento chirurgico; quello più usato è la trabeculectomia: attraverso un microscopio si va sul trabecolato e se ne elimina una parte in modo tale che l’umor acqueo trova un’altra via di uscita, sopra la sclera; l’intervento viene fatto in alto. La pressione si abbassa, il deficit del campo visivo migliora addirittura, altre volte invece rimane stabile. Se la trabeculectomia non ha funzionato si ricorre ad altri tipi di intervento. Nei casi in cui il glaucoma va avanti e il soggetto perde l’occhio c’è anche dolore, quindi si può fare un trattamento di distruzione dei corpi ciliari attraverso il freddo o l’acqua, in modo non da salvaguardare la vista, ma in modo da ridurre il dolore. Si inetta il disco elastico (costituito da acido ialuronico) in camera anteriore in modo da mantenerla profonda. Poi si apre la congiuntiva, si misura dove andare e si fa uno sportello sclerale e alla fine si arriva nell’angolo camerulare, si fa ad esempio una trabeculotomia e poi si fa la trabeculectomia. Si fa una piccola iridotomia poi si sutura lo sportello sclerale e in questa maniera il liquido in eccesso trova un’altra via di uscita (trabeculectomia).