OFTALMOPATIA DI GRAVES-BASEDOW

Si tratta di una patologia autoimmune, colpisce fra la III-IV decade, è molto più comune nelle donne rispetto agli uomini. In genere, l’oftalmopatia tiroidea si presenta nel 25-50% dei casi, cioè non è detto che chi ha il morbo di Graves abbia anche l’oftalmopatia tiroidea. In genere ha un andamento estremamente variabile, è una malattia da un punto di vista oftalmologico ed endocrinologico veramente difficile da curare, anche per l’aspetto psicologico.

L’oftalmopatia può precedere, essere concomitante o seguire l’ipertiroidismo. Non è assolutamente in relazione con la gravità della disfunzione tiroidea, ha un andamento a se stante. La sua gravità può essere variabile: può trattarsi di un fastidio leggero, tipo bruciore, chemosi, lacrimazione; può essere molto più pesante e portare addirittura alla cecità. Perché? Perché l’esoftalmo fa si che ci sia a lungo andare una compressione del

nervo ottico e questa causa una diminuzione delle cellule ganglionari delle fibre del nervo ottico. Inoltre, un’altra causa della cecità è la cheratopatia da esposizione.

I principali fattori di rischio sono:

• -  fumo di sigaretta, maggiore è il numero di sigarette fumate e maggiore è il rischio;

• -  sesso femminile (probabilmente per un fatto ormonale);

• -  il trattamento con iodio radioattivo può peggiorare l’oftalmopatia tiroidea.
  L’oftalmopatia tiroidea è provocata da una reazione autoimmune organo-specifica nella quale questi autoanticorpi, di tipo IgG, provocano:

• -  infiammazione dei muscoli extraoculari, tutti i muscoli si ingrandiscono e si infiammano, si ha una vera e propria miosite;

• -  infiltrazione da parte di cellule infiammatorie di tutti i tessuti interstiziali con aumento delle cellule mucose.

• La malattia di sviluppa in due stadi. In genere c’è uno stato infiammatorio, la cosiddetta malattia attiva, e uno stadio fibrotico, cioè inattivo. Abbiamo il coinvolgimento dei tessuti molli, che darà sintomi come sensazione di corpo estraneo, fotofobia, dolore, iperemia palpebrale e congiuntivale, si tratta di soggetti che hanno grossi fastidi, gli occhi sempre arrossati, una cheratocongiuntivite spesso presente, perché l’occhio si secca e abbiamo una cheratite da esposizione, poi c’è retrazione palpebrale sia superiore sia inferiore, cioè lo
  spazio tra la palpebra superiore e il limbus corneale è lievemente aumentato. L’esoftalmo può essere monolaterale o bilaterale, simmetrico o asimmetrico, compromette in alcuni casi la chiusura palpebrale, detta lagoftalmo, e causare una cheratopatia da esposizione ed ulcere corneali. Con la fluoresceina, che noi mettiamo per colorare la cornea, cioè sono stecchini di fluoresceina che si mettono poi si prende la lampada a fessura, e si vede che a livello corneale ci sono delle zone colorate, quelle sono zone di esposizione, zone nelle quali manca totalmente il film lacrimale, quindi manca l’umidificazione della cornea e abbiamo una cheratite da esposizione che può progredire fino alle ulcerazioni. Spessissimo abbiamo strabismo, dovuto sia all’edema sia soprattutto alla fibrosi muscolare. La limitazione dell’elevazione e dell’abduzione sono i difetti più frequenti. Quasi sempre lo strabismo è convergente con una limitazione sia dell’abduzione che

dell’elevazione degli occhi. Questi casi di strabismo sono i peggiori da operare perché sono quelli che meno si riesce a gestire correttamente perché la patologia ha una andamento estremamente capriccioso, quindi dipende molto dallo stadio della malattia: non vanno mai operati nello stadio infiammatorio ma quando non c’è infiammazione in atto e nonostante questo spesso abbiamo o ipocorrezioni o ipercorrezioni dopo l’intervento.

Per quanto riguarda la terapia, per lo stadio infiammatorio si somministrano steroidi per via sistemica, alcune volte si fa la radioterapia, altre volte si fa la terapia combinata; per lo stadio fibrotico: prevalentemente chirurgia. La terapia chirurgica in genere è fatta in questa maniera qua: se c’è un esoftalmo di notevolissima entità e quindi c’è una diminuzione del campo visivo, abbiamo un’iniziale alterazione del nervo ottico, in questo caso si fa un intervento di decompressione orbitaria: si va dietro l’occhio e si toglie grasso, si toglie tutto, si decomprime. Se dopo la decompressione la situazione è abbastanza buona e continua ad esserci strabismo, che nei soggetti adulti crea diplopia, si corregge poi lo strabismo con resezione muscolare. Se continua ad esserci un problema di retrazione palpebrale, sia superiore che inferiore, si interviene sulla palpebra per diminuire la retrazione. L’intervento sulle palpebre è la mullerectomia, cioè si elimina il muscolo di Muller, che è un piccolissimo muscolo delle palpebre.